הנני לאשר, בשם משפחת המטופל/ת שפרטי מופיעים מטה,
יודע/ת ומסכימ/ה כי על המטופל/ת להשאיר את הסיגריות והמצתים שברשותו בעמדת האח/ות וכי המטופל/ת יכול/ה לבוא ולבקש סיגריה בכל עת.
בנוסף, ידוע לי כי הצוות הרפואי יעשה מדי יום חיפוש בכדי לוודא כי לא נמצאים בציוד האישי של המטופל/ת סיגריות וכלי הצתה כאלה ואחרים.
בנוסף, המשפחה מתחייבת שכאשר היא מביאה סיגריות למטופל/ת היא מביאה אותם לצוות הרפואי ולא למטופל/ת עצמו/ה.
אנו מבקשים את שיתוף הפעולה של המשפחות על מנת לעזור לנו למנוע את האסון הבא!